Goorse Apotheek
Disclaimer
Home
Baxterrol
Recepten
Herhaalrecepten
Links
Nieuws
Incontinentiematerialen
Diabetesmaterialen
Zelfzorg en advies
Patiëntenvoorlichting
Rondom zwangerschap
Aanvraag reisadvies
Tips voor op reis
Vacatures
Inschrijven / Wijziging doorgeven
Medicijn paspoort aanvragen
Medicijn gesprek aanvragen
Bijwerking melden
Klachten
Vragen?
Sitemap
Medische informatie
Site info
Persoongegevens:
Achternaam:
Geslacht:
Dhr.
MV.
Meisjesnaam:
Voorletters:
Straat+ huisnr:
Postcode:
Woonplaats:
Tel.nr (werk/prive):
Geboortedatum:
Beroep:
Geboorteland:
In Nederland sinds:
Email:
Huisarts:
BSN / Sofinummer:
Reisgegevens:
Vertrekdatum:
Totale verblijfsduur in dagen:
(Graag onderstaande tabel zo gedetailleerd mogelijk invullen)
Land
Gebied/regio
Verblijfsdata
Aantal dagen
van
tot
Heeft u nog meer bestemmingen?
Andere bestemmingen +
Reden reis:
vakantie
familiebezoek
vestiging
werk/stage
als:
Omschrijving reis:
volledig georganiseerd
alleen verblijf georganiseerd
alleen vervoer georganiseerd
alles zelf geregeld
Verblijfsomstandigheden:
hotel/pension
guesthouse
camping/tent
appartement
bij lokale bevolking
bij lokale kennissen
boot/schip
onbekend
Heeft u al eens eerder een verre reis gemaakt?
Nee
Ja, voor het laatst in:
naar:
Medische gegevens:
Bent u in het verleden gevaccineerd?
Nee
Ja
volgens rijksvaccinatieprogramma
tijdens militaire dienst, jaartal:
Tegen:
jaartal vaccinatie1:
jaartal vaccinatie2:
jaartal vaccinatie3:
DTP
buiktyfus
hepatitis A
BMR
hepatitis B
gele koorts
overige
Complicaties ten gevolge van deze vaccinaties:
Nee
Ja
welke:
Medische behandeling in het afgelopen jaar:
(inclusief tandarts)
Nee
Ja
welke / wanneer:
Ziekten/aandoeningen:
Nee
Ja
welke:
Depressie/psychische problemen:
(ivm malariamedicatie is het belangrijk dit te weten)
Nee
Ja
Medicijngebruik:
prednison
hart
maag/darm
bloedverdunners
slaapmiddelen
overige
Welke
Zwangerschap/zwangerschapswens:
Nee
Ja
aantal weken:
Borstvoeding:
Nee
Ja
Anticonceptie:
Nee
Ja
Contactlenzen:
Nee
Ja
Transplantatie ondergaan:
Nee
Ja
Miltverwijdering ondergaan:
Nee
Ja
Maag- of darmklachten:
Nee
Ja
In het verleden geelzucht gehad:
Nee
Ja
Overgevoelig voor geneesmiddelen:
Nee
Ja
welke:
Overgevoelig voor kippeneiwit:
Nee
Ja
Bij deze verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum:
Goorse Apotheek • Irisstraat 2-01 • 7471AV Goor • T 0547-285555 • F 0547-261677 •
